Anemia del prematuro
Abril 2015
2 . - ANEMIA DEL PREMATURO
Definición
La anemia del prematuro es aquella que aparece asociada al recién nacido de pretérmino ( RNPreT), generalmente < 36 semanas y es típicamente normocítica, normocrómica e hiporregenerativa. Su frecuencia es inversamente proporcional a la edad gestacional ( más importante en los < 32 semanas) y al peso de nacimiento ( el 95% de los RNMBPN reciben hemoderivados durante su hospitalización). Se presenta a partir de la segunda semana de vida y es de etiología multifactorial.
En condiciones habituales, la hemoglobina (Hb) desciende a velocidad de 1 g/semana, entre las 2 y 8 semanas de vida extrauterina, siendo esta caída mayor a menor peso y edad gestacional al nacer.
Tabla de edad gestacional y valores promedio de Hb y Hto
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Edad gestacional (sem) |
Hb (g/dl) |
Hto (%) |
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< 23 |
12.0 ± 0.6 |
37.3 ± 2.3 |
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24-25 |
19.4 ± 1.5 |
63.0 ± 4.0 |
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26-27 |
19.0 ± 2.5 |
62.0 ± 8.0 |
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28-29 |
19.3 ± 1.8 |
60.0 ± 7 |
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30-31 |
19.1 ± 2.2 |
60.0 ± 8 |
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32-33 |
18.5 ± 2.0 |
60.0 ± 12 |
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34-35 |
19.6 ± 2.1 |
61.0 ± 7 |
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36-37 |
19.2 ± 1.7 |
64.0 ± 7 |
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> 37 |
19.4 ± 1.3 |
59.8 ± 7 |
Etiología
Existen 4 mecanismos básicos:
Inadecuada producción eritroide por la falta de producción adecuada de Eritropoyetina (Epa) en respuesta a la hipoxia tisular. En el prematuro la eritropoyesis es extramedular, principalmente hepática y !a producción de eritropoyetina es hepática, siendo los receptores de este último muy poco sensibles al estímulo de la hipoxia, produciendo una décima parte de la Epa y requiriendo estímulo más prolongado.
latrogenia por extracción de sangre, especialmente en período agudo de su evolución.
Acortamiento de la vida media del glóbulo rojo del RN. La vida media del hematíe en el recién nacido de término (RNT) está reducida en un 20- 25% y hasta un 50% en el RNPreT. Esto debido a menores niveles de ATP intracelular, de carnitina, menor actividad enzimática, mayor susceptibilidad a la oxidación lipídica y a la fragmentación de la membrana.
La gran velocidad de crecimiento que experimenta el niño prematuro, lo que se asocia a un importante aumento del volumen sanguíneo
Clínica
Pobre ganancia ponderal
Apnea
Taquipnea
Hipoactividad, letargia
Palidez
Taquicardia
Soplo cardiaco
Acidosis láctica
Diagnóstico
Sospecha clínica
Extensión de sangre periférica normal
Bilirrubina sérica normal y test de Coombs directo ( - )
Hemograma:
Serie blanca y plaquetas normales
Hto y Hb < 2 DS con índices reticulocitarios normales, normocitica y normocrómica
Indice reticulocitario < 2, resultado de niveles de Epa bajos.
IR : (retic x Hto) / 45 x K
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K=1 |
Si Hto 41 - 50% |
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K = 1.5 |
Si Hto 30 - 40% |
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K=2 |
Si Hto 20 - 29% |
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K= 2.5 |
Si Hto 10 - 19% |
Tratamiento
1.- Prevención :
Disminuir el número y volumen de sangre extraída lo que se relaciona con la edad gestacional baja y la gravedad de la enfermedad
Pinzamiento tardío del cordón umbilical ya que determina menor requerimiento de transfusiones ( además de menor incidencia de HIV y NEC).
Utilizar criterios transfusionales extrictos detallados a continuación.
2.- Transfusiones sanguíneas:
Indicaciones :
Criterio de transfusión restrictivo.
Avalado por estudios de Kirpalani et al, que considera la edad en días y los valores de Hematocrito según requieran o no soporte ventilatorio (definido como CPAP o VM).
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Edad en días |
Muestra |
Con soporte resp |
Sin soporte resp |
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1 a 7 días |
Hto capilar |
35% |
30% |
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Hto central |
31% |
27% |
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8 a 14 días |
Hto capilar |
30% |
26% |
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Hto central |
27% |
23% |
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≥ 15 |
Hto capilar |
26% |
22% |
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Hto central |
23% |
20% |
Volumen a transfundir
Hto > 30% transfundir 15 cc/Kg de GR en 2 a 4 horas
Hto < 30% transfundir 20 cc/Kg de GR en 2 a 4 horas.
En prematuros < 1000 gramos, tranfundir en 2 alícuotas, pasar la primera tranfusion en 2-4 horas y solicitar inmediatamente la segunda tranfusión a pasar en 2-4 horas.
Otras consideraciones
No usar furosemida post transfusión ya que no hay evidencia científica que avale su uso y podría tener efectos deletéreos en prematuros de muy bajo peso de nacimiento, debido a la estimulación de la liberación de prostaglandinas que favorecen el ductus permeable.
El criterio liberal de tranfusión se ha asociado en algunos reportes con peor outcome neurológico, motivo por el cual se debe usar el criterio restrictivo hasta que la evidencia científica avale lo contrario.
Eritropoyetina recombinante: No está recomendada como terapia estándar ya que no reduce significativamente el número de tranfusiones. Su uso precoz en prematuros de muy bajo peso de nacimiento ( la primera semana de vida) aumenta el riesgo de retinopatía.